공통 |
기본 |
- 보험금 청구서(계좌번호 포함) 다운로드
- 개인(신용)정보처리동의서 다운로드
모바일/PC로 청구하시는 경우 보험금 청구서 및 개인(신용)정보처리동의서는 생략 가능
- 신분증 사본(지문정보가 포함된 주민등록증 뒷면은 수집하지 않습니다.)
- 수익자 통장사본(자동이체계좌와 동일한 경우 제외)
- 당사양식 치과치료확인서 다운로드
|
당사양식
관공서 |
추가 (필요 시) |
- 가족관계 확인 필요 시(배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등):
가족관계 확인서류 (예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등) 인터넷발급 바로가기
- 대리인 청구 시(원본) :
위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서
- 보험금 지급사유 및 알릴 의무와 관련하여 추가 서류 요청시 관련 서류를 제출하여야 합니다.
|
관공서
당사양식 /관공서 |
치아보철치료비 (임플란트, 브릿지, 틀니) |
- 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
- 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
- 진료비계산서(병원/영수증), 진료비 세부내역서
|
해당 의료기관 |
치아보존치료비 (아말감/클래스아이노머,레진필링, 금/도제(세라믹),크라운) |
- 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
- 진료비계산서(병원/영수증), 진료비 세부내역서
|
치아근관치료비 (치아신경치료비) |
- 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
- 진료비계산서(병원/영수증), 진료비 세부내역서
|
영구치상실치료비 |
- 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
|
치주질환수술 및 턱관절 장애치료비 |
- 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
- 수술기록지 또는 수술확인서(진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류)
- 진료비세부내역서
- 입퇴원확인서(턱관절장애입원일당 청구 시)
|
특정 임플란트 치조골 이식술 치료비 |
- 당사양식 치과치료확인서
- 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
- 수술기록지 또는 수술확인서(진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류)
- 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
|
발치치료비 |
- 당사양식 치과치료확인서
- 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
- 발치치료 급여처리된 영수증
- 진료비세부내역서
|
치석제거 (스케일링)치료비 |
- 스케일링 치료 급여처리된 영수증
- 진료비세부내역서
|