메리츠화재 치아보험 청구

치아사고

치아사고 : 치아사고 보장내역, 구비서류, 발급처 표입니다.보장내역구비서류발급처

공통	기본	보험금 청구서(계좌번호 포함) 다운로드 개인(신용)정보처리동의서 다운로드 모바일/PC로 청구하시는 경우 보험금 청구서 및 개인(신용)정보처리동의서는 생략 가능 신분증 사본(지문정보가 포함된 주민등록증 뒷면은 수집하지 않습니다.) 수익자 통장사본(자동이체계좌와 동일한 경우 제외) 당사양식 치과치료확인서 다운로드	당사양식 관공서
	추가 (필요 시)	가족관계 확인 필요 시(배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등): 가족관계 확인서류 (예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등) 인터넷발급 바로가기 대리인 청구 시(원본) : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서 위임장 다운로드 보험금 지급사유 및 알릴 의무와 관련하여 추가 서류 요청시 관련 서류를 제출하여야 합니다.	관공서 당사양식 /관공서
치아보철치료비 (임플란트, 브릿지, 틀니)		치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함) 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료 진료비계산서(병원/영수증), 진료비 세부내역서	해당 의료기관
치아보존치료비 (아말감/클래스아이노머,레진필링, 금/도제(세라믹),크라운)		치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함) 진료비계산서(병원/영수증), 진료비 세부내역서
치아근관치료비 (치아신경치료비)		치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함) 진료비계산서(병원/영수증), 진료비 세부내역서
영구치상실치료비		치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
치주질환수술 및 턱관절 장애치료비		치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함) 수술기록지 또는 수술확인서(진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류) 진료비세부내역서 입퇴원확인서(턱관절장애입원일당 청구 시)
특정 임플란트 치조골 이식술 치료비		당사양식 치과치료확인서 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함) 수술기록지 또는 수술확인서(진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류) 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
발치치료비		당사양식 치과치료확인서 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료 발치치료 급여처리된 영수증 진료비세부내역서
치석제거 (스케일링)치료비		스케일링 치료 급여처리된 영수증 진료비세부내역서

728x90