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치아사고

치아사고 : 치아사고 보장내역, 구비서류, 발급처 표입니다.보장내역구비서류발급처
공통 기본
  • 보험금 청구서(계좌번호 포함) 다운로드
  • 개인(신용)정보처리동의서 다운로드
    모바일/PC로 청구하시는 경우 보험금 청구서 및 개인(신용)정보처리동의서는 생략 가능
  • 신분증 사본(지문정보가 포함된 주민등록증 뒷면은 수집하지 않습니다.)
  • 수익자 통장사본(자동이체계좌와 동일한 경우 제외)
  • 당사양식 치과치료확인서 다운로드
 당사양식




관공서
추가
(필요 시)
  • 가족관계 확인 필요 시(배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등):
    가족관계 확인서류
    (예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등) 인터넷발급 바로가기
  • 대리인 청구 시(원본) :
    위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서),
    보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서
  • 보험금 지급사유 및 알릴 의무와 관련하여 추가 서류 요청시 관련 서류를 제출하여야 합니다.
 관공서




당사양식
/관공서
치아보철치료비
(임플란트, 브릿지, 틀니)
  • 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
  • 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
  • 진료비계산서(병원/영수증), 진료비 세부내역서
 해당
의료기관
치아보존치료비
(아말감/클래스아이노머,레진필링, 금/도제(세라믹),크라운)
  • 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
  • 진료비계산서(병원/영수증), 진료비 세부내역서
치아근관치료비
(치아신경치료비)
  • 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
  • 진료비계산서(병원/영수증), 진료비 세부내역서
영구치상실치료비
  • 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
치주질환수술 및
턱관절 장애치료비
  • 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
  • 수술기록지 또는 수술확인서(진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류)
  • 진료비세부내역서
  • 입퇴원확인서(턱관절장애입원일당 청구 시)
특정 임플란트
치조골 이식술 치료비
  • 당사양식 치과치료확인서
  • 치과진료기록 사본(초진차트, 내원 당시 치아상태, 진료내용, 치료원인, 치아번호 등 포함)
  • 수술기록지 또는 수술확인서(진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류)
  • 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
발치치료비
  • 당사양식 치과치료확인서
  • 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
  • 발치치료 급여처리된 영수증
  • 진료비세부내역서
치석제거
(스케일링)치료비
  • 스케일링 치료 급여처리된 영수증
  • 진료비세부내역서
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